周一至周五 | 9:00—22:00

双肾肿瘤1例报告并文献复习

作者: 崔伟 罗旭

  在临床工作中,肾肿瘤病例很多,但双侧肾脏同时发生不同性质的肿瘤病例则较少,我科2013年收治1例,现将其临床资料报道如下,同时复习文献予以讨论。
  1 资料与方法
  1.1一般资料 患者,女,59岁,以双侧腰部疼痛2月入院。2月前无明显诱因出现双侧腰部胀痛,呈间歇性发作,伴有尿路刺激症,腰痛无放射性、无肉眼血尿。体查:双肾区有轻微叩痛,双输尿管走行区无压痛,双下肢无水肿。辅助检查:B超提示右肾中部囊实性占位,左肾下极实性占位,右肾积水;CT发现左肾下极肿瘤考虑左肾癌,大小约29mm×19mm×23mm,右肾中部囊肿或囊性肿瘤,大小约47mm×41mm×41mm,右肾盂扩大,考虑轻度积水或肾外肾盂,双肾周及腔静脉未见有明显异常,腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大;尿找脱落细胞未找到癌细胞;尿常规示白细胞3+,红细胞3+,ECT提示左肾血流灌注减低,功能中度受损,右肾血流灌注减低,排泄延缓伴功能轻度受损;血肾功能正常。术前诊断为双肾肿瘤。
  1.2方法 先于全麻下行左肾肿瘤剜除术,术中见左肾肿瘤大小约25mm×20mm,位于肾下极背侧,为外生性,包膜完整,与周围组织界限清楚,距肿瘤边缘约10mm行肿瘤剜除,术后病理确诊为左肾透明细胞癌。2w后患者身体恢复良好,复查CT:左肾肿瘤切除术后,右肾囊肿或囊性肿瘤,与2w前CT相比未见明显变化,血肾功能正常。遂行右肾探查术,术中见肿瘤位于右肾中部背侧,为内生性,大小约50mm×45mm,包膜完整,与周围组织界限清楚,先行肿瘤剜除,见肿瘤已破坏肾盂,遂行右肾切除术。术后病理诊断为右肾良性间叶瘤。
  2 结果
  切口甲级愈合,术后1w复查肾功能正常。随访8月,双肾区未见肿瘤复发。
  3 讨论
  肾细胞癌是最常见的肾脏恶性肿瘤,也是我国常见的泌尿系恶性肿瘤之一,根据组织类型分为几种亚型,其中透明细胞癌约占 70%以上,其它还有乳头状癌、嫌色细胞癌、混合细胞癌及未分化癌等[1]。肾透明细胞癌早期常无症状,进展后临床主要表现为血尿、肾区疼痛和肿块。临床诊断主要依据影像学检查, B超表现为肾实质内边界回声不整齐,内部回声杂乱、强弱不均的实性肿块。CT可表现肿瘤呈圆形或类圆形,多数病灶边界较清,可见包膜,部分呈分叶状,增强扫描后肿瘤组织内部增强程度不均匀,有更低密度的坏死区存在。MRI软组织分辨率高,对组织学亚型的定性有一定的优势,但其空间分辨率较低,费用较高,故一般CT难以诊断时应用[2]。
  肾癌的治疗以手术为主,包括根治性肾切除,保留肾单位手术(NSS)。临床上一般依据肿瘤的位置、大小、数目以及与肾脏收集系统的关系来确定手术的具体方式[3]。根治性肾切除术一直是公认的肾癌标准术式,但研究表明,相对于肾癌根治术, NSS能更多地保留正常肾单位,肾脏功能能够更好地保留,并且NSS在治疗与控制肾癌的效果上与根治性肾切除术无明显差异[4]。Leibolich等[5]研究也表明,处在T1a期的肾细胞癌行剜除术,其5年生存率与肾癌根治术无明显差异,并且肿瘤 4cm时其局部复发率仅为0%~3%[6]。本病例中左肾肿瘤较小,且位于肾下极背侧,为外生性,包膜完整,故选择保留肾单位的手术。
  间叶瘤是伴有纤维组织增生并由两种或两种以上的间叶细胞成分疏松杂乱排列构成,有良恶性之分。良性间叶瘤是指肿瘤除成熟的纤维组织外,由两种或两种以上的成熟的其它间叶组织成分组成。肿瘤一般无包膜,但与周围组织界限清楚,可发生于任何年龄,以中、青年多见,无性别差异。良性肾间叶瘤虽为良性,但确诊需依靠病理学检查,彻底手术切除为首选治疗方案,术后不必放化疗,一般不复发,但如瘤组织切除不完全,则可能复发,但不会转变为恶性间叶瘤[7]。有学者认为其性质与错构瘤类似,应属于错构瘤[8]。但也有学者认为错构瘤是正常局部固有的组织在发育过程中出现错误的组合、排列及增生而致;而良性间叶瘤仅与正常组织相似,是两种或两种以上分化相对成熟的间叶组织,相互混杂,紊乱交错排列在一起而构成[9]。本病例中右肾肿瘤大小约50mm×45mm,并见肿瘤已破坏肾盂,故行右肾切除术。
  双侧同时性肾肿瘤临床较为少见,但并非手术禁忌,根据肿瘤大小、位置、性质及随着外科技术的发展,手术操作已无困难,但如何选择最佳的手术时机、手术途径和手术方式从而使患者获得较理想的无瘤生活质量,仍需进一步研究和探索。
  参考文献:
  [1]韩希年,刘光华,王俭.肾颗粒细胞癌的CT、MRI的诊断[J].中国计算机成像杂志,2004,10(2):101-104.
  [2]韩希年,彭令荣.5例双侧肾细胞癌的诊治经验[J].中国肿瘤临床,2005,32(2):99-100.
  [3]Licht MR,Novick AC,Goormastic M,et al.Nephron sparing Surgery in incidental versus suspected renal cellcarcinoma[J].J Urol,1994,152(1):39-42.
  [4]Lapini A,Semi S,Minervini A,et al.Progression and longterm survival after simple enucleation for the elective treatment of renal cell carcinoma:experience in 107 patients[J]. J Urol,2005,174(1):57-60.
  [5]Leibolich BC,Blute ML,Cheville JC,et al.Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to [J].J Urol,2004,171(3):1066-1071.
  [6]Uzzo,Novik.Nephron sparing surgery for renal tumors:indications,techniques and outcomes.[J].Urol,2001,166:6-18.
  [7]武忠弼.中华外科病理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2002:2552-2553.
  [8]范钦和.软组织病理学[M].南昌:江西科学技术出版社,2003:441-444.
  [9]于建红,沈明.会阴部巨大良性间叶瘤的临床诊治[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2011,12(3):341-344.
  编辑/成森

常见问题解答